牡丹江市牡丰专用肥有限公司“4.16”一般车辆伤害事故调查报告已收悉，经研究认为：该起事故调查处理工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，程序合法。现批复如下：
一、同意事故调查报告对事故原因和事故性质的认定
（一）直接原因
1、冯淑华（后勤人员）安全意识淡薄且有听力障碍，没有执行生产车间安全管理作业要求，非生产车间人员违规随意进出生产车间，致使发生叉车伤害死亡。
2、何建国（叉车驾驶员）安全意识淡薄，无特种作业人员操作资格证，缺乏叉车安全操作知识，违规驾驶叉车。驾驶室内违规乘坐二人，叉车作业违规装载货物，载物高度超过并遮挡驾驶员的视线，将冯淑华撞到后碾压，造成其死亡。
（二）间接原因
牡丹江市牡丰专用肥有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞。一是企业规章制度执行不到位，企业未严格督促从业人员执行本单位安全规章制度和安全操作规程。二是作业车间现场安全管理不到位，车间未设置安全警示标识和张贴岗位操作规程。三是厂区内装载用叉车属特种设备，企业未按相关规定及时进行年检。四是企业雇佣无特种作业操作资格证的人员违规驾驶叉车。五是企业安全管理不到位，对叉车载物高度超过并遮挡架驶员视线的行为未及时制止。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。事故类别：车辆伤害。
二、同意事故调查报告对事故发生单位和相关责任人的责任认定和处理意见                           
（一）对事故责任单位的责任认定及处理意见
       牡丹江市牡丰专用肥有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是企业主要负责人和安全管理人员未经过专门的安全生产教育和培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，违反了《安全生产法》第二十四条的规定；二是企业未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，违反了《安全生产法》第二十五条的规定；三是企业聘用无资质人员从事特种作业，叉车驾驶人何建国未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，无证上岗作业，违反了《安全生产法》第二十七条的规定;四是作业现场安全管理不到位，未督促落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未制止后勤人员随意进出生产车间，未制止和纠正叉车装载物超高超宽、遮挡驾驶视线、驾驶室超员坐人等违规行为，违反了《安全生产法》第二十二条的规定；五是未按照规定及时对特种设备进行年检，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条的规定。
该公司对这起事故的发生负有责任，同意由西安区应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第一款规定对其给予行政处罚。
（二）对事故有关人员的责任认定及处理意见
1、冯淑华，牡丹江市牡丰专用肥有限公司后勤人员，安全意识淡薄，没有执行生产车间安全管理作业要求，非生产车间人员违规随意进出生产车间，冯淑华对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，故责任不予追究。
2、何建国，牡丹江市牡丰专用肥有限公司叉车驾驶员，安全意识淡薄，无特种作业人员操作资格证，违规驾驶叉车。叉车作业违规装载货物，载物高度超过并遮挡驾驶员的视线，将冯淑华撞到后碾压，造成其死亡。何建国对这起事故的发生负有直接责任，同意由市公安局西安分局依法依规进行处理。
3、苏勇，牡丹江市牡丰专用肥有限公司安全管理人员，不具备相应的安全生产知识和管理能力，安全管理履职不到位，对叉车作业违规装载货物遮挡视线行为未能及时制止，其本人对上述问题负有一定管理责任，同意按公司内部管理规定处理，处理结果报西安区应急管理局备案。
4、王喜林，牡丹江市牡丰专用肥有限公司法定代表人，做为企业主要负责人安全生产管理履职存在问题。没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其本人对上述问题负有领导责任，同意由西安区应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第一项规定对其给予行政处罚。
三、同意事故调查报告提出的事故防范和整改措施
1、牡丹江市牡丰专用肥有限公司要严格遵守《安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规的规定，认真落实企业安全生产主体责任，健全完善安全生产责任体系，认真研究事故防范和工作改进措施，加强安全教育培训和应急演练，全面细致查找安全隐患和管理问题，举一反三，认真整改，全面提高安全管理水平。
2、牡丹江市牡丰专用肥有限公司要加强基础内业建设，修订完善安全生产规章制度和操作规程，夯实安全生产管理工作基础。要强化风险分级管控和隐患排查治理工作，配齐安全警示标牌，加强特种设备及作业人员的安全管理，及时查处隐患，及时督促整改，保证从业人员熟悉有关规章制度，熟练掌握岗位安全操作技能，进一步强化员工的安全防范意识。
3、各行业管理部门、乡镇政府和各街道办事处要深刻吸取事故教训，引以为戒，举一反三，认真落实行业监管责任和属地管理责任，将使用特种设备的生产企业做为安全检查的重点，加大执法检查力度，切实督促企业落实安全生产主体责任，严防类似事故发生。
特此批复。

 牡丹江市西安区人民政府
2020年6月15日